Клинические рекомендации псориаз

Содержание
  1. Современные клинические рекомендации по поводу терапии псориаза
  2. Диагностические критерии
  3. Определение тяжести патологии
  4. Лечение: основные принципы
  5. Глюкокортикостероиды
  6. Синтетические аналоги витамина D
  7. Цинк пиритион активированный
  8. Увлажняющие, смягчающие средства
  9. Светолечение
  10. Системные медикаменты
  11. Синтетические ретиноиды
  12. Иммуносупрессоры
  13. Моноклональные антитела
  14. Санаторно-курортное лечение
  15. Псориаз. Клинические рекомендации
  16. Список сокращений
  17. Термины и определения
  18. 1.1 Определение
  19. 1.2 Этиология и патогенез
  20. 1.3 Эпидемиология
  21. 1.4 Кодирование по МКБ 10
  22. 1.5 Классификация
  23. 1.6 Клиническая картина
  24. 2.1 Жалобы и анамнез
  25. 2.2 Физикальное обследование
  26. 2.3 Лабораторная диагностика
  27. Клинические рекомендации псориаз
  28. Лечение заболевания
  29. Современные клинические рекомендации по поводу терапии псориаза
  30. О заболевании
  31. Диета
  32. Физиотерапия
  33. Медикаментозное лечение
  34. Биологические препараты
  35. Псориаз и клинические рекомендации
  36. Клинические рекомендации по лечению псориаза
  37. Медикаментозное лечение псориаза
  38. Физиотерапевтическое лечение псориаза
  39. Другие методы лечения

Современные клинические рекомендации по поводу терапии псориаза

Клинические рекомендации псориаз

Псориаз относится к числу наиболее распространенных дерматологических патологий. Не взирая на научно-технический прогресс, достоверно не известно, почему начинает развиваться это заболевание.

Существует несколько теорий, на данный момент наиболее состоятельной считается иммунологическая.

Кроме того, доказано влияние генетических факторов (открыты гены, определяющие предрасположенность к псориазу), патологических процессов нервной и эндокринной систем, средовых факторов.

Различают триггеры, ведущие к проявлению первых симптомов у людей с повышенной предрасположенностью:

  • злоупотребление алкоголем;
  • частые стрессы;
  • прием некоторых лекарственных средств;
  • инфекционные заболевая стрептококковой природы.

Изучение болезни и разработка новых методик лечения актуальны по многим причинам.

Среди них:

  1. Резистентность пациентов к некоторым методам терапии, варьирующая от случая к случаю. Даже при наличии списка препаратов первого выбора и начала терапии этими препаратами может оказаться, что болезнь не реагирует на лечение.
  2. Значительное снижение качества жизни, связанное с заболеванием и отмечаемое самими пациентами. Всего четверть пациентов среди опрошенных отметила удовлетворительное качество жизни. Все остальные в той или иной степени говорили об ухудшении его. Таким образом, псориаз не меньше, чем злокачественные опухоли, ишемическая болезнь сердца и хронические заболевая бронхолегочной системы, ухудшает качество жизни, приводя к социальной дезадаптации и инвалидности.
  3. Серьезная и достаточно распространенная форма патологии – псориатический артрит – часто приводит к инвалидизации.
  4. Нередко люди, страдающие от псориаза, имеют и другие серьезные хронические патологии: ИБС, метаболический синдром, сахарный диабет, гипертоническую болезнь.

Существует несколько клинических вариантов псориаза. Некоторые из них практически не влияют на качество жизни, практически не вызывая ощутимого дискомфорта (вульгарный псориаз), другие считаются тяжелыми (генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия).

Клиницисты, анализируя в каждом конкретном случае симптомокомплекс, выделяют легкое течение болезни, протекание средней тяжести и тяжелое течение.
Daily Limit Exceeded. The quota will be reset at midnight Pacific Time (PT). You may monitor your quota usage and adjust limits in the API Console: https://console.developers.google.com/apis/api/.googleapis.com/quotas?project=979558010562

Диагностические критерии

Дерматолог при первичном обращении проводит опрос пациента и осмотр. Обычно характерной картины достаточно для постановки диагноза.

Существуют три признака, совокупность которых указывает на псориаз:

  • феномен стеаринового пятна (признак паракератоза): усиление шелушения псориатической бляшки при поскабливании;
  • феномен терминальной пленки (признак акантоза): удалив чешуйки, врач видит тонкую блестящую поверхность;
  • феномен Ауспитца (признак папилломатоза): после граттажа (поскабливания) пленки видны точечные кровотечения, не имеющие склонности к слиянию.

На прогрессирование заболевания указывает симптом Кёбнера (при травме кожного покрова образуются новые псориатические элементы), ободок Пильнова (зона покраснения, не покрытая чешуйками, вокруг папул).

 В периферической крови отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ. Гистология: в эпидермисе паракератоз, акантоз, скопления лейкоцитов, спонгиоз.

В дерме обнаруживается экссудат и экзоцитоз полинуклеарных лейкоцитов.

Определение тяжести патологии

Врачи оценивают степень поражения кожных покровов, считая, что весь кожный покров человека составляет 100%. Кожа головы занимает 10% общей площади, туловища – 40%, верхних конечностей – 20%, нижних конечностей – 40%. Площадь, пораженная псориазом, оценивается по правилу ладони: поверхность ладони приблизительно составляет 1% кожного покрова.

Существует специальная таблица, помогающая медику перевести полученное значение в процентах в баллы. Используя формулу и посчитав сумму баллов, дерматолог определяет значение PASI (показатель степени тяжести и распространенности). Минимальное число баллов 0, оно соответствует отсутствию псориатических изменений.

Максимальное – соответствующее наиболее тяжелому течению – 72.

До 10 баллов PASI – псориаз легкого течения. При варианте средней тяжести пациент набирает от 10 до 30 баллов. Больше 30 баллов свидетельствует о тяжелом течении.

Существует опросник DLQI, заполняемый пациентом, и показывающий качество его жизни и динамическое изменение этого качества, происходящее в процессе терапии.

Лечение: основные принципы

Псориаз считается неизлечимой патологией, поэтому главное направление терапии – установление устойчивой ремиссии или, если ремиссия недостижима, — максимальное облегчение симптомов.

Клинические рекомендации считаются верными, если они соответствуют следующим критериям:

  • терапевтический эффект достигается в течение короткого промежутка времени,
  • продолжительная ремиссия,
  • улучшение качества жизни,
  • удобство применения препаратов,
  • относительная безопасность медикаментов,
  • максимально возможная переносимость пациентом выбранных для лечения средств.

Врач отмечает наступление улучшения при регрессе 50-75% псориатических элементов. На значительную степень улучшения указывает регресс от 75% высыпаний. Полным регрессом считается очищение кожи. Отсутствие новых элементов врачи называют стабилизацией состояния.

Псориаз, характеризующийся легким течением или течением средней тяжести, лечится амбулаторно с применением средств для местного нанесения.

Распространенный псориаз следует лечить в условиях профильного отделения стационара, терапия включает в себя системные препараты, светолечение или сочетание этих методик.

Кроме того, госпитализация показана лицам с сопутствующей патологией и/или необходимостью постоянного динамического контроля показаний анализов.

В стационаре пациентам прописывают палатный (полупостельный) режим и стол №15 по Певзнеру.

Учитывая патогенез, клинические рекомендации направлены на устранение признаков воспаления, значительное снижение пролиферативной активности кератиноцитов, нормализацию клеточной дифференцировки. С этими задачами может справиться только комплексное лечение.

Глюкокортикостероиды

Гормональные мази, кремы, лосьоны применяются при всех проявлениях псориаза как изолированно, так и в сочетании с общими препаратами и фототерапией.

Средства снижают воспаление, обладают противозудным, иммуносупрессивным действием, уменьшают пролиферацию клеточных элементов, сужают просвет сосудов, оказывают антигистаминное влияние. Попадание препарата в системный кровоток варьирует в широких пределах.

Наиболее частые нежелательные эффекты – атрофия кожных покровов в месте нанесения, телеангиоэктазии.

В медицине применяют нефторированные (бетаметазон, клобетазон, флуоциналон, флуметазон, флутиказон) и фторированные (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, мометазон, алклометазон) стероиды.

Медикаменты с гормонами коры надпочечников используют 1-2 раза в день в течение короткого времени, при наличии вторичной инфекции назначают комбинированный препарат, содержащий антибактериальный или противогрибковый компонент.

Абсолютные противопоказания к назначению глюкокортикоидов не выявлены.

Существуют препараты с двумя активными веществами: гормоном и салициловой кислотой (дипросалик, акридерм СК, элоком С). Эффекты кортикостероидов в этом случае комбинируются с кератолитическим воздействием салициловой кислоты. Применение таких медикаментов оправдано при выраженном шелушении.

По данным Кокрановского обзора, оптимальный терапевтический эффект достигается при лечении комбинированным средством, содержащим синтетический аналог витамина D (кальципотриол) и бетаметазона дипропионат.

Двухкомпонентная мазь дает значительно более выраженный результат, чем изолированное применение бетаметазона и кальципотриола. Важно, что ее применение хорошо переносится пациентами.

Таким образом, препарат, содержащий аналог витамина D и бетаметазон получил уровень доказательности 1 и степень рекомендации А.

Синтетические аналоги витамина D

Средства снижают продукцию провоспалительных цитокинов и увеличивают образование противовоспалительных цитокинов. Медикаменты с витамином D тормозят пролиферацию кератиноцитов, оптимизируют их дифференцировку. Препараты хорошо переносятся, хотя существуют побочные реакции на месте аппликации (жжение, боль).

Цинк пиритион активированный

Препарат с антимикотической, противовоспалительной и антимикробной активностью. Выпускается в виде аэрозоля, крема, входит в состав лечебно-профилактического шампуня.

Увлажняющие, смягчающие средства

Рекомендуют наносить после водных процедур.

Светолечение

Фототерапия может проводиться как самостоятельная методика лечения, так и в комплексе с приемом фотосенсибилизирующих средств (PUVA-терапия). Основана она на воздействии ультрафиолета на пораженные участки или на весь кожный покров.

Ультрафиолетовое излучение уменьшает степень воспаления, обладает иммуносупрессивным эффектом, подавляет клеточную пролиферацию.

 Локальное воздействие показано при наличии изолированных псориатических проявлений. Общая фототерапия применяется при распространении патологических элементов.

 Определяется минимальная доза облучения на основании осмотра и лабораторных показателей, затем она постепенно повышается.

Фотосенсибилизирующее средство (аммифурин, псорален) пациент применяет перорально, наносит на кожу или принимает ванну с раствором препарата. Длительное применение фототерапии может привести к развитию неопластических процессов.

Лечение ультрафиолетом противопоказано при альбинизме, непереносимости излучения или фотосенсибилизаторов, системной красной волчанке, синдромах Блюма, Горлина и Кокейна, порфирии, кожных онкопатологиях.

Псориаз тяжелого течения часто отвечает на комбинацию фототерапии и ретиноидов.

Системные медикаменты

Клинические рекомендации относительно системных препаратов должны учитывать форму заболевания, половую принадлежность пациента, возраст, наличие сопутствующих болезней.

Метотрексат используют при тяжелом протекании патологии, эритродермии, поражении суставов, отсутствии реакции на менее токсичную терапию. Препарат замедляет клеточное деление.

Прием его сопряжен с риском возникновения серьезных побочных эффектов. Метотрексат гепато- и нефротоксичен, может подавлять костномозговую функцию.

Для уменьшения риска развития побочных эффектов пациентам назначают фолиевую кислоту.

Синтетические ретиноиды

Ацетритин приводит к нормализации клеточного деления, дифференцировке. Его применяют при тяжелых формах болезни однократно в день, во время приема пищи.

 Наиболее частые побочные эффекты связаны с избытком ретиноидов в организме: сухость губ и слизистых оболочек, шелушение кожи.

 Ацетритин с осторожностью назначается женщинам, способным забеременеть, он противопоказан беременным из-за тератогенного действия на плод.

Иммуносупрессоры

Циклоспорин избирательно блокирует Т-лимфоциты, выработку провоспалительных цитокинов. Возникновение побочных действий напрямую зависит от дозировки. Препарат назначают для лечения рецидива и в качестве поддерживающей терапии.

Моноклональные антитела

Инфликсимаб, эфализумаб, адалимумаб воздействуют на механизм иммунного ответа.

Санаторно-курортное лечение

Осуществляется в стадии ремиссии к источникам сероводородных, кремнистых, радоновых вод.

Источник: https://psoriaz.zdorove.info/lechenie/klinicheskie-rekomendatsii-psoriaz.html

Псориаз. Клинические рекомендации

Клинические рекомендации псориаз

Псориаз, метотрексат, ароматические ретиноиды, циклоспорин, фототерапия, генно-инженерные биологические препараты

Список сокращений

АД – артериальное давление

АЧН – абсолютное число нейтрофилов

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БПВП – базисные противовоспалительные средства

ГКС – глюкокортикостероиды

ГТТ – гаммаглутамилтрансфераза

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИЛ – интерлейкин

ИФН – интерферон

КФК – креатинфосфокиназа

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МФД – минимальная фототоксическая доза

МЭД – минимальная эритемная доза

НЛР – нежелательная лекарственная реакция

НЯ – нежелательные явления

ПУВА-терапия – фотохимиотерапия

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УФБ – ультрафиолетовое излучение В спектра

ФДЭ – фосфодиэстераза

ФНО – фактор некроза опухоли

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

ЦНС – центральная нервная система

Термины и определения

Псориаз – хроническое воспалительное заболевание кожи мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с возможным поражением опорно-двигательного аппарата.

1.1 Определение

Псориаз – хроническое воспалительное заболевание кожи мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с возможным поражением опорно-двигательного аппарата.

Псориаз в прогрессирующей стадии характеризуется ростом элементов по периферии, слиянием папул в бляшки, появлением свежих элементов на месте травм (феномен Кебнера). Эффлоресценции ярко-розового цвета, покрыты серебристо-белыми чешуйками, по периферии – венчик эритемы («роста»), свободный от шелушения. Псориатические феномены положительные.

Псориаз в стационарной стадии отличается отсутствием свежих элементов сыпи, бляшки имеют застойно-красный цвет, умеренно инфильтрированы и слабо шелушатся, чешуйки покрывают высыпания полностью. Псориатическая триада сомнительная. Зуд практически не беспокоит.

Псориаз в стадии регресса  характеризуется отсутствием шелушения, значительным уменьшением инфильтрации, разрешением бляшек в центре, формированием по периферии псевдоатрофического ободка Воронова. Субъективных ощущений нет.

1.2 Этиология и патогенез

В развитии псориаза значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др.

Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у больных псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7.

К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции (чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.).

При псориазе иммунопатофизиологический процесс запускается через презентацию антигена дендритными антигенпродуцирующими клетками и последующую стимуляцию выброса Т-клетками IL12 и IL23, в результате чего происходит пролиферация и дифференцировка T-лимфоцитов на Th-1 и Th-17.

Данные субпопуляции Т-лимфоцитов экспрессируют гены, ответственные за синтез и последующий выброс в ткани большого числа разнообразных медиаторов воспаления. В частности, Th-1 преимущественно стимулирует иммунные реакции путем избыточного выброса IL-2, IFN-?, TNF-а.

В свою очередь, Th-17 отвечает в организме как за защиту от разнообразных патогенных агентов (данное действие реализуется через выработку IL21 и IL22), так и за тканевое воспаление (cоответственно – через IL17A). В результате стимуляции процессов тканевого воспаления происходит IL17A-индуцированная активация и гиперпролиферация кератиноцитов.

Последние, действуя по принципу обратной связи, сами способствуют дальнейшему образованию в коже провоспалительных цитокинов и хемокинов, что приводит к акантозу и дисдифференцировке кератиноцитов эпидермиса.

1.3 Эпидемиология

Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается у 1–2% населения развитых стран.

Псориаз нередко сочетается с системными заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет II типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, патологию гепатобилиарной системы.

1.4 Кодирование по МКБ 10

L40.0 – Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный)

L40.1 – Генерализованный пустулезный псориаз

L40.2 – Акродерматит стойкий Аллопо

Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша

L40.3 – Пустулез ладонный и подошвенный

L40.4 – Псориаз каплевидный

L40.5+ Псориаз артропатический (M07.0-M07.3*, M09.0*)

L40.8 – Другой псориаз

Сгибательный инверсный псориаз

Себорейный псориаз

Экссудативный псориаз

Псориатическая эритродермия

1.5 Классификация

В настоящее время принято выделять несклько клинических форм псориаза – обыкновенный (вульгарный, бляшечный), себорейный, каплевидный, пустулезный (генерализованный Цумбуша; Акродерматит стойкий гнойный Аллопо; ладоней и подошв Барбера), инверсный, псориатическая эритродермия, псориаз артропатический.

1.6 Клиническая картина

Больные жалуются на высыпания, чувство стягивания кожи. Больных псориазом обыкновенным может беспокоить зуд различной степени интенсивности. Зудом, нередко мучительным, сопровождаются экссудативный и себорейный псориаз.

Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный) характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонных к слиянию и образованию бляшек различных очертаний и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Бляшки располагаются преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, однако могут локализоваться на любых других участках кожного покрова.

У больных с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы отмечается повышенная экссудация в очагах поражения, при этом появляются серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверхности бляшек, из-за чего псориатическая триада выявляется с трудом (экссудативный псориаз).

При локализации высыпаний только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточная область) диагностируется себорейный псориаз.

При себорейном псориазе чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок, при этом на голове шелушение может быть очень выраженным, а высыпания могут переходить с волосистой части головы на кожу лба, образуя так называемую «псориатическую корону».

Каплевидный псориаз является острой формой заболевания, характеризуется появлением на коже многочисленных каплевидных папул ярко-красного цвета с небольшим шелушением и инфильтрацией. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и развивается после перенесенных инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии. Каплевидный псориаз может трансформироваться в вульгарный псориаз.

Псориатические высыпания характеризуются наличием псориатической триады, которая представляет собой последовательно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены: стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина); терминальной пленки (появление после полного удаления чешуек влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (появление после осторожного соскабливания терминальной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови).

При прогрессировании псориаза верифицируется феномен Кебнера или изоморфная реакция – появление новых эффлоресценций в местах травматизации кожи, например, трения или давления.

Возникновению пустулезного псориаза способствуют инфекции, стрессовые ситуации, гормональные нарушения, в том числе вызванные пероральными контрацептивами, быстрая отмена кортикостероидов или других иммуносупрессивных препаратов, нерациональная наружная терапия.

Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней и подошв, представленных поверхностными  пустулезными элементами.

Генерализованный псориаз Цумбуша характеризуется приступообразным появлением на фоне яркой эритемы мелких поверхностных стерильных пустул, сопровождающихся жжением и болезненностью, расположенных как в зоне типичных псориатических бляшек, так и на ранее неизмененной коже.

Эритематозные очаги с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают эпидермис, образуя «гнойные озера».

Генерализованный псориаз Цумбуша протекает тяжело, с лихорадкой и недомоганием, больные жалуются на чувство жжения, покалывания в очагах поражения. Часто отмечаются дистрофические изменения ногтей, поражение суставов, иногда почек. В крови определяются лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

После прекращения появления пустул состояние больных улучшается, температура снижается, однако новый приступ развивается, как правило, внезапно.

Акродерматит стойкий гнойный Аллопо проявляется эритематозно-сквамозными и везикуло-пустулезными высыпаниями на дистальных фалангах пальцев. На пораженных участках пальцев отмечаются яркая эритема, отек, множественные пустулы, сливающиеся в «гнойные озера». Дистальные фаланги утолщены, ногтевые пластинки дистрофически изменены.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера встречается чаще, чем генерализованный псориаз Цумбуша. Высыпания располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, а также свода стоп.

Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне которых имеются множественные пустулезные высыпания.

Пустулы могут образовываться как в области бляшек, так и на других участках кожного покрова.

Псориатическая эритродермия чаще возникает в результате обострения уже существующего вульгарного псориаза под влиянием раздражающих факторов или нерационального лечения (прием ванн в прогрессирующей стадии, избыточная инсоляция или передозировка ультрафиолетовых лучей, использование высоких концентраций разрешающих мазей при обострении).

Также эритродермия может развиться первично у здорового человека при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза. Процесс распространяется на все кожные покровы, занимая более 90% кожных покровов.

Кожа становится ярко красной, отечной, инфильтрированной, местами лихенифицированной, горячей на ощупь, покрывается большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, легко отпадающих при снятии одежды. Больных беспокоит зуд, иногда сильный, жжение и чувство стягивания кожи, болезненность.

Нарушается общее состояние больного: появляется слабость, недомогание, потеря аппетита, температура тела повышается до 38–39°С, увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные), снижается потоотделение. При длительном существовании подобного состояния могут выпадать волосы и поражаться ногти.

Инверсный псориаз проявляется типичными для обыкновенного псориаза высыпаниями, его особенностью является преимущественная локализация на сгибательных поверхностях конечностей.

Псориаз артропатический может развиваться одновременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений поражения кожи и суставов.

Суставной процесс сопровождается покраснением кожи над пораженными суставами, отечностью, болезненностью, ограничением их подвижности, наличием утренней скованности. Могут наблюдаться деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты, спондилит.

Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания.

При псориазе очень часто поражаются ногти, при этом наиболее распространенными являются изменения поверхности ногтя в виде точечных углублений, напоминающих поверхность наперстка (симптом «наперстка»).

Довольно часто под ногтевой пластинкой вблизи околоногтевых валиков или лунки можно увидеть небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые и желтовато-буроватые пятна (симптом «масляного пятна»).

Иногда встречается подногтевой гиперкератоз с развитием онихогрифоза.

2.1 Жалобы и анамнез

Субъективные клинические проявления псориаза описаны в разделе «Клиническая картина».

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления псориаза, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/psoriaz_14212/

Клинические рекомендации псориаз

Клинические рекомендации псориаз

Клинические проявления и симптомы псориаза довольно разнообразны. Основной элемент сыпи при псориазе – папула.

Ученые выделяют псориатическую триаду, включающую в себя три симптома:

  1. Симптом стеаринового пятна;
  2. Симптом псориатической пленки;
  3. Симптом точечного кровоизлияния.

Лечение заболевания

Псориаз считается неизлечимой патологией, поэтому главное направление терапии – установление устойчивой ремиссии или, если ремиссия недостижима, — максимальное облегчение симптомов.

Клинические рекомендации считаются верными, если они соответствуют следующим критериям:

  • терапевтический эффект достигается в течение короткого промежутка времени,
  • продолжительная ремиссия,
  • улучшение качества жизни,
  • удобство применения препаратов,
  • относительная безопасность медикаментов,
  • максимально возможная переносимость пациентом выбранных для лечения средств.

Врач отмечает наступление улучшения при регрессе 50-75% псориатических элементов. На значительную степень улучшения указывает регресс от 75% высыпаний. Полным регрессом считается очищение кожи. Отсутствие новых элементов врачи называют стабилизацией состояния.

Псориаз, характеризующийся легким течением или течением средней тяжести, лечится амбулаторно с применением средств для местного нанесения.

Распространенный псориаз следует лечить в условиях профильного отделения стационара, терапия включает в себя системные препараты, светолечение или сочетание этих методик. Кроме того, госпитализация показана лицам с сопутствующей патологией и/или необходимостью постоянного динамического контроля показаний анализов.

В стационаре пациентам прописывают палатный (полупостельный) режим и стол №15 по Певзнеру.

Учитывая патогенез, клинические рекомендации направлены на устранение признаков воспаления, значительное снижение пролиферативной активности кератиноцитов, нормализацию клеточной дифференцировки. С этими задачами может справиться только комплексное лечение.

Фототерапия может проводиться как самостоятельная методика лечения, так и в комплексе с приемом фотосенсибилизирующих средств (PUVA-терапия). Основана она на воздействии ультрафиолета на пораженные участки или на весь кожный покров.

Ультрафиолетовое излучение уменьшает степень воспаления, обладает иммуносупрессивным эффектом, подавляет клеточную пролиферацию.  Локальное воздействие показано при наличии изолированных псориатических проявлений.

Общая фототерапия применяется при распространении патологических элементов.  Определяется минимальная доза облучения на основании осмотра и лабораторных показателей, затем она постепенно повышается.

Фотосенсибилизирующее средство (аммифурин, псорален) пациент применяет перорально, наносит на кожу или принимает ванну с раствором препарата. Длительное применение фототерапии может привести к развитию неопластических процессов.

Лечение ультрафиолетом противопоказано при альбинизме, непереносимости излучения или фотосенсибилизаторов, системной красной волчанке, синдромах Блюма, Горлина и Кокейна, порфирии, кожных онкопатологиях.

Псориаз тяжелого течения часто отвечает на комбинацию фототерапии и ретиноидов.

Таблица: Клинические рекомендации по лечению псориаза

Местное лечениеПротивовоспалительные средства (1—2% салициловый крем или мазь, 1% серно-салициловая мазь) Применение кортикостероидных кремов и мазей: Лоринден А, Фторокорт, Дипросалик, Деперзолон, ФлуцинарКальципотриол (витамин D3)
Общая терапияВитамины,иммуномодуляторы, седативные препараты, диуретики (при экссудативной разновидности псориаза), антигистамины (при выраженном зуде), нестероидные противовоспалительные средства (при артропатическом псориазе)
ФизиотерапияУФ-об-лучение, ПУВА-терапия, арафиновые аппликации

Лечение псориаза должно начинаться  еще при первых симптомах появления пятен. Основные задачи терапии сводятся к уменьшению интенсивности клинических проявлений, снижению частоты рецидивов заболевания и устранению неприятных ощущений пациента, улучшению качества жизни.

  1. Для наружной терапии широко используют такие лекарственные препараты:
    • Топические глюкокортикостероиды применяют в виде мазей, кремов. Обладают противовоспалительными свойствами, подавляют пролиферацию клеток эпидермиса, снимают зуд и отечность кожи. Рекомендуют использовать короткими курсами в небольших дозах.
    • Лекарственные препараты, содержащие аналог витамина D, применяют в форме мазей. Курс лечения более длительный, составляет 6-8 недель. Препарат следует наносить не более чем на 30 % всей поверхности кожи во избежание развития побочных реакций.
    • Лекарственные средства, содержащие активированный цинк пиритион. Препарат выпускается в форме аэрозоля, крема и шампуня.
  2. Фототерапия оказывает выраженный противовоспалительный эффект за счет угнетения активности Т-клеток иммунной системы организма человека. Также путем ингибирования синтеза ДНК в клетках кожи снижают скорость их пролиферации и предотвращают развитие паракератоза.
  3. Классифицируют фототерапию на такие подтипы:

    • Селективная фототерапия (облучение ультрафиолетовым излучением с длиной волны 280-320 нм);
    • Узкополосная средневолновая фототерапия (длина волны составляет 311 нм);
    • Эксимерный УФ-свет (действует при небольших участках поражения кожи);
    • ПУВА-терапия с пероральным и наружным применением фотосенсебилизаторов;
    • ПУВА-ванны.
  4. Системное лечение патологии:

Для лечения псориаза на запущенных стадиях используются метотрексат, циклоспорин, ретиноиды и многие другие лекарственные средства. Биологические препараты, синтезированные путем генной инженерии, также назначаются при тяжелом течении псориаза: инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб (моноклональные антитела).

Существуют установленные критерии эффективности назначенной терапии, по которым врач проводит коррекцию и назначение схемы лечения.

Все вышеперечисленные лекарственные препараты можно использовать только после консультации врача-дерматолога.

Лечение псориаза клинические рекомендации

83 visitors think this article is helpful. 83 votes in total.

Современные клинические рекомендации по поводу терапии псориаза

Псориаз относится к числу наиболее распространенных дерматологических патологий. Не взирая на научно-технический прогресс, достоверно не известно, почему начинает развиваться это заболевание.

Существует несколько теорий, на данный момент наиболее состоятельной считается иммунологическая. Кроме того, доказано влияние генетических факторов (открыты гены, определяющие предрасположенность к псориазу), патологических процессов нервной и эндокринной систем, средовых факторов.

Различают триггеры, ведущие к проявлению первых симптомов у людей с повышенной предрасположенностью:

  • злоупотребление алкоголем;
  • частые стрессы;
  • прием некоторых лекарственных средств;
  • инфекционные заболевая стрептококковой природы.

Изучение болезни и разработка новых методик лечения актуальны по многим причинам.

Среди них:

  1. Резистентность пациентов к некоторым методам терапии, варьирующая от случая к случаю. Даже при наличии списка препаратов первого выбора и начала терапии этими препаратами может оказаться, что болезнь не реагирует на лечение.
  2. Значительное снижение качества жизни, связанное с заболеванием и отмечаемое самими пациентами. Всего четверть пациентов среди опрошенных отметила удовлетворительное качество жизни. Все остальные в той или иной степени говорили об ухудшении его. Таким образом, псориаз не меньше, чем злокачественные опухоли, ишемическая болезнь сердца и хронические заболевая бронхолегочной системы, ухудшает качество жизни, приводя к социальной дезадаптации и инвалидности.
  3. Серьезная и достаточно распространенная форма патологии – псориатический артрит – часто приводит к инвалидизации.
  4. Нередко люди, страдающие от псориаза, имеют и другие серьезные хронические патологии: ИБС, метаболический синдром, сахарный диабет, гипертоническую болезнь.

Существует несколько клинических вариантов псориаза. Некоторые из них практически не влияют на качество жизни, практически не вызывая ощутимого дискомфорта (вульгарный псориаз), другие считаются тяжелыми (генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия).

Клиницисты, анализируя в каждом конкретном случае симптомокомплекс, выделяют легкое течение болезни, протекание средней тяжести и тяжелое течение.

О заболевании

Клинические рекомендации псориаз

После постановки диагноза врач назначает лечение. Для каждого больного подбирается индивидуальная схема лечения с учетом выявленной формы псориаза и степени выраженности симптомов.

При лечении псориаза требуется соблюдение диеты, применение лекарственных препаратов, а также физиотерапевтические процедуры.

Для достижения устойчивой ремиссии (состояние без обострения в течение длительного времени) пациент должен строго соблюдать назначения врача и регулярно его посещать для корректировки лечения при неэффективности проводимой терапии.

Диета

В рацион для пациента с псориазом должны входить свежие овощи, гипоаллергенные продукты (исключаются цитрусовые, мед, шоколад), морская рыба, вареное мясо, растительное масло. Запрещается употреблять алкогольные напитки.

Физиотерапия

При лечении легких форм псориаза используются ультрафиолетовое облучение, фототерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, криотерапия и плазмаферез 15. Все эти процедуры назначаются и проводятся исключительно в клинических центрах под контролем специалистов.

С помощью физиотерапевтических процедур можно ускорить наступление ремиссии, снижая при этом побочные эффекты от применения лекарственных средств. Нельзя забывать при этом, что доказательная медицина не имеет достаточных доказательств эффективности физиопроцедур, так как серьезных многоцентровых исследований по их эффективности не проводилось.

Медикаментозное лечение

При легком и умеренном течении псориаза назначают местные терапевтические средства, содержащие салициловую кислоту, нафталановую нефть, ихтиол, деготь березовый. Их наносят на пораженные участки кожи. Кроме того, в терапии псориаза могут применяться мази, содержащие топические глюкокортикостероидные препараты, синтетические аналоги витамина D3, пиритион цинка 8,24.

Топические глюкокортикостероидные (гормональные) средства применяются при любых формах псориаза в качестве единственного средства или в комбинации с другими наружными или системными препаратами 9.

Важно знать, что терапия топическими глюкокортикостероидами не должна проводиться бесконтрольно, так как это может приводить к ухудшению течения псориаза. Поэтому необходимо профессиональное врачебное наблюдение для контроля и коррекции терапии 28.

Лечение больных со средне-тяжелым и тяжелым течением псориаза является сложной задачей: здесь требуется обязательный контроль врача-дерматовенеролога, а может ревматолога.

Возможно использование различных средств, влияющих на иммунную систему: циклоспорина, метотрексата, ретиноидов, – с учетом всех показаний и противопоказаний, под регулярным и строгим врачебным наблюдением и постоянным контролем лабораторных показателей 10,11,12.

Иногда несмотря на проводимое стандартное лечение системными средствами, псориаз может прогрессировать в виде увеличения площади поражения, вовлечения суставов, патологических изменений в других органах и системах.

Биологические препараты

С разработкой нового класса генно-инженерных биологических препаратов на основе моноклональных антител произошла революция в лечении псориаза. Моноклональные антитела – это искусственные белки, близкие по составу к естественным, вырабатываемым человеческим организмом для защиты от вирусов и бактерий.

Использование таких биологических препаратов у больных псориазом подавляет активность тех воспалительных факторов, которые вызывают развитие патологического процесса в коже и суставах.

Терапевтический эффект от применения биологических препаратов приводит к снижению активности заболевания, уменьшению площади поражения кожи, увеличению длительности ремиссии 17.

Создание новых классов генно-инженерных биологических (биологических) препаратов позволили добиться принципиально новых результатов терапии псориаза и даже псориатического артрита.

В России для лечения псориаза тяжелого и средне-тяжелого течения и псориатического артрита применяют следующие классы генно-инженерных биологических препаратов:

  • ингибиторы ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб),
  • ингибиторы интерлейкина 12/23 (устекинумаб),
  • cелективные ингибиторы интерлейкина 17А (секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб).

Эти препараты уменьшают активность заболевания у пациентов с выраженным псориатическим артритом как в качестве самостоятельных препаратов, так и в комбинации с метотрексатом 13,14,24.

Лечение ингибиторами ФНО-α может осложниться как присоединением инфекций, так и активацией хронических инфекционных процессов за счет снижения иммунитета.

Отличительная особенность селективных ингибиторов интерлейкина 17А – минимальное влияние на состояние врожденного иммунитета, при этом препараты уменьшают процесс воспаления, воздействуя на ключевую причину псориаза, псориатического артрита и анкилозирующего спондилита 18,19.

С 2016 года в Российской Федерации при лечении средних и тяжелых форм псориаза и псориатического артрита врачи отдают предпочтение именно этой группе лекарственных препаратов 20,21,22,23,24.

Псориаз и клинические рекомендации

Клинические рекомендации псориаз

Комплексное лечение псориаза направлено на устранение проявлений патологии, снижение частоты рецидивов и улучшение качества жизни пациента. Клинические рекомендации по лечению псориаза зависят от тяжести болезни, и предполагают применение различных медикаментов и физиопроцедур.

Клинические рекомендации по лечению псориаза

Псориаз является неизлечимым заболеванием, поэтому основной акцент делается на достижение устойчивой ремиссии. В том случае, если это невозможно, то важно максимально облегчить симптоматику болезни. Клинические рекомендации по лечению псориаза считаются верными в том случае, если они соответствуют определенным принципам:

  • удается быстро добиться выраженного терапевтического эффекта;
  • наступает длительная ремиссия;
  • существенно улучшается качество жизни пациента;
  • назначенные лекарственные препараты при псориазе удобны при применении и безопасны;
  • пациент хорошо переносит выбранные для терапии средства.

Полным регрессом при лечении патологии считается очищение кожных покровов, а при отсутствии новых высыпаний говорят о стабилизации состояния пациента.

Терапия распространенного псориаза осуществляется в стационарных условиях медицинского учреждения.

Клинические рекомендации при псориазе предполагают применение системных лекарственных средств, светолечение либо сочетание нескольких методов терапии.

Госпитализация показана при сопутствующем заболевании или необходимости постоянного контроля динамики показаний анализов. Клинические рекомендации 2018 содержат информацию о наиболее эффективных средствах наружного лечения болезни, медикаментах системной терапии и методах фототерапии.

Медикаментозное лечение псориаза

При терапии такой патологии, как псориаз у детей и взрослых, могут назначаться медикаментозные средства. Они являются достаточно сильнодействующими и могут вызывать развитие побочных реакций. Медикаментозная терапия продолжается не менее 6 недель и является преимущественно наружной.

Клинические рекомендации по лечению псориаза включают применение препаратов витаминов Д3, А и Е. Такие мази оказывают дерматотропное и противопсориатическое действие, и содержат витамин D. Сбалансированным комбинированным наружным средством является мазь Радевит, которая содержит витамины группы А, Е и D2. Также для устранения патологии назначаются следующие мази:

  • Дайвонекс;
  • Гленриаз;
  • Псоркутан;
  • Куратодерм;
  • Силкис.

Клинические рекомендации по дерматовенерологии включают применение следующих иммунодепрессантов с действующими веществами:

  1. Циклоспорин: Экорал, Сандиммун Неорал.
  2. Метотрексат: Методжект и Эветрекс.
  3. Лефлуномид: Ралеф, Лефомид и Арава.

Клинические рекомендации при борьбе с такой болезнью, как псориаз, указывают, что лекарственные средства обладают выраженным противовоспалительным действием на организм и понижают аутоиммунные эффекты.

Хороший эффект при терапии псориаза дают гормональные медикаменты в виде кремов, мазей, гелей и эмульсий.

С их помощью удается добиться выраженного антиаллергического, противозудного и противовоспалительного действия.

Пациенту могут назначаться однокомпонентные гормональные мази при псориазе, в состав которых входят глюкокортикоиды:

  • бетаметазон;
  • триамцинолон;
  • мометазон;
  • метилпреднизолон.

Кроме этого, лечение псориаза может проводиться с применением комбинированных препаратов, в состав которых входит салициловая кислота, мочевина и антибиотики. Добиться выраженного эффекта удается при приеме следующих медикаментов:

  • Дипросалик;
  • Белогент;
  • Акридерм Гента;
  • Кортомицетин.

Основным принципом глюкокортикоидной терапии является получение максимального терапевтического эффекта при минимально возможной дозировке.

Снизить вероятность возникновения побочных эффектов позволяют негормональные мази при псориазе, которые отличаются доступной ценой.

Нафталановая, картолиновая и ихтиоловая мазь являются средствами с антисептическим и противовоспалительным эффектом, но длительное их применение может вызвать рак кожи.

Физиотерапевтическое лечение псориаза

Клинические рекомендации 2017 по лечению псориаза были разработаны на основании анализа клинических исследований как отечественного, так и международного опыта.

Ускорить выздоровление больного псориазом, минимизируя при этом побочные эффекты, удается с помощью физиопроцедур.

В том случае, если эффективное лечение псориаза проводится с применением физиотерапии, то ни в коем случае нельзя пропускать процедуры и изменять их количество.

Национальные рекомендации по лечению псориаза включают применение следующих методов:

  1. Ультразвуковое лечение. Процедура не имеет противопоказаний к применению, но псориаз на голове таким методом не лечится.
  2. УФ-излучение. Процедура является своеобразной имитацией солнечных ванн, и при их проведении важно соблюдать длительность и частоту процедур.
  3. ПУВА. Такая фотохимиотерапия является эффективной при различных высыпаниях на ладонях, подошвах и волосяной части головы.
  4. Лазеротерапия. С помощью лазерного излучения удается нормализовать и восстановить эпидермис, и не допустить появления новых высыпаний.

Другие методы лечения

К хирургическому лечению псориаза прибегают крайне редко, поскольку оно считается сильным стрессом для организма. Чаще всего такой метод применяется для коррекции илеоцекального клапана кишечника, если при диагностике обнаружена его недостаточность. Также хирургическое вмешательство применяют при псориазе ногтей.

Положительное воздействие на состояние пациентов с псориазом оказывает санаторно-курортная терапия. Особенно эффективным является комплексное лечение псориаза, то есть сочетание курса термальных ванн и благоприятного климата.

Для пациентов рекомендации при псориазе при выписке – это избегать интоксикации организма, связанной с образом жизни.

Это обозначает, что придется отказаться от курения, употребления алкоголя, использования химии в быту и работы на вредном производстве.

Кроме этого, рекомендации больным псориазом включают здоровый сон, отсутствие стрессов и длительные прогулки на свежем воздухе.

Мои источники:

Плейлист видео про псориаз (выбор видео в правом верхнем углу)

с друзьями:

(: 4, в среднем: 5,00 из 5)

Источник: https://www.psoriazo.ru/psoriaz-i-klinicheskie-rekomendacii.html

Лечим просто
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: